NTSB 針對 OZ214 失事的調查結果出爐,沒有意外,調查結果將失事責任指向 OZ 機師,該航班機師過於仰賴他們並不完全了解的飛機自動駕駛系統,加以該航班機師怠忽職守,疏於監控並維持飛機進場所需的速度、高度,當進場遇到麻煩時,又無法即時果斷地執行放棄重飛程序,最終導致飛機失事。
“The Asiana flight crew over-relied on automated systems that they did not fully understand.“
“In documents made public by the safety board, Asiana acknowledged the likely cause of the accident was the crew's failure to monitor and maintain the plane's airspeed, and its failure to abort the landing when in trouble.“
原本掛上的 auto throttle 因先前控制飛機爬升、下降緣故,被主飛的機師拉至 idle,在同一時間自動駕駛剛好也被他解除,飛行電腦就將 throttle 維持在最後被設定的 idle,主飛機師還以為等一下還可以由飛行電腦自動控制 throttle,維持適當的進場速度。右座的考核機師沒發現 PF 的錯誤,整個進場過程 too low、too slow 也沒有作為。後面 jump sea 還有一個資淺的 FO 有注意到飛機下降太快,但當下也沒說什麼。
當天主飛的機師說,當飛機進場變得 unstable 時,他沒有立即叫重飛是因為他覺得叫重飛是右座考核 IP 的權力。接受調查的機師也說他們不會戴太陽眼鏡,因為在韓國這是不禮貌的行為。
要不是 Yahoo 爛部落格收攤了,真想去菲爾王的部落格留言,叫他出來面對,這種 CRM、這種訓練水平、這種文化重於飛安的 practice,他也好意思說嘴!好意思還拿出來對比批評華航!
No comments:
Post a Comment